לא מעט ישראלים מחזיקים באמתחתם ביטוח סיעודי פרטי. ביטוח זה אמור לתת מענה, במקרים בהם המצב הפיזי או המנטאלי משתנה, ומאנשים עצמאיים שאינם תלויים באיש הופכים להיות אנשים אשר זקוקים לטיפול והשגחה של מטפלים סיעודיים.
זכאות לביטוח סיעודי נועד למנוע מצב בו נטל העלות הכלכלית של הטיפול ייפול על המשפחה וכן למנוע מצב בו כל העזרה הכלכלית שהמבוטח יקבל יהיה מביטוח לאומי. באמצעות פוליסת ביטוח סיעודי אשר הפרמיה שלו משולמת מדי חודש במשך שנים, אפשר לקבל תגמול חודשי כאשר מבקשים לפתוח את הפוליסה, ובעזרת תגמול זה אפשר לשלם את ההוצאות השונות, כולל הוצאות טיפול, מחייה ועוד.
מדוע צריך עו"ד ביטוח סיעודי לטפל בנושא? הרי המבוטחים חתמו על פוליסת ביטוח מול החברה, שילמו מדי חודש פרמיה קבועה וכל זה במטרה שיום אחד, כאשר יידרשו לכך, חברת הביטוח תשלם להם קצבת סיעוד חודשית מכוח הפוליסה לה הם זכאים. לדאבוננו, המצב הוא לא בדיוק כך. גם אם יש לנו זכאות לביטוח סיעודי, אין זה אומר שחברת הביטוח ממהרת לאפשר לנו לממש זכאות זו ולפתוח אותה.
למעשה חברות ביטוח נוקטות בשיטה אגרסיבית ומאוד לא נעימה במהלכה הן גובות מאיתנו כסף וברגע שהן צריכות לשלם את הפוליסה, אז הן נאבקות בנו בשביל להוכיח שאין אנחנו זכאים לממש אותה. החברות מקוות שאנחנו נתייאש ובכך הן יוכלו לשמור את הכסף ששילמנו להן ולא להחזיר לנו אותו. חברות הביטוח מתבססות על כך שהצרכן חלש (במיוחד אם מדובר בצרכן שמעוניין לפתוח פוליסה של ביטוח סיעודי), אין לו זמן ומשאבים כספיים לעמוד מולן, אין לו את כל האינפורמציה הנדרשת ובאופן מעשי, יש להן הרבה יותר כוח מאשר לו.
כיצד עו"ד ביטוח סיעודי יכול לעזור במקרה כאלה?
על מנת להיאבק נגד חברות הביטוח, צריך שני דברים, עקשנות ועו"ד שמתמחה בנושא, ובמקרה שלנו עו"ד ביטוח סיעודי.
העקשנות היא חשובה מאחר והוכח לא פעם, כשחברות הביטוח פוגשות צרכן עקשן שמתעקש לקבל את מה שמגיע לו על פי הפוליסה עליה הוא חתם ועל פי החוק, הרי שבסופו של דבר חברת הביטוח תתקפל, מאחר ורוב הדחיות הן סתמיות ונשמעות על התשת המבוטח במצבו הקשה או של בני משפחתו.
במקרים כאלה, הכרחי לשכור שירותי עו"ד ביטוח סיעודי, מאחר והוא מתמחה בחוק ובתנאי הפוליסות (להבדיל ממרבית המבוטחים), יודע כיצד לגשת הן למו"מ מול חברת הביטוח והן לתביעה, וכמו כן הוא ידע לנקוט את הצעדים הנדרשים מבחינה משפטית בשביל לעמוד מול חברת הביטוח.
עו"ד ביטוח סיעודי, ידע אילו ראיות להגיש, אילו מסמכים להציג, וכן אילו עדים מומחים להביא בשביל להוכיח שאכן המבוטח נמצא במצב סיעודי.
יש נקודה נוספת שהיא מעבר לעניין המשפטי וזו הנקודה, איך זה נראה בעיני חברת הביטוח. כשמבוטח עומד מולה לבד, היא יכולה להתנהל איתו כמו שהיא חושבת לנכון, בין היתר גם לעכב ולדחות אותו. אך כשהיא נאלצת לעמוד מול עו"ד ביטוח סיעודי, אז כבר היא עומדת מול כוח ששווה לה והיא לא יכולה לעשות כל מה שהיא רוצה, יש כאן כללי משחק חדשים.
כפיר דיין דובב ושות - משרד עו"ד ביטוח ודיני עבודה
